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认识颈动脉内膜剥脱术

作者:颅脑疾病外科 张效珏  2018/1/8 17:59:47      点击:


脑卒中俗称“中风”, 是严重的脑血管系统疾病,其发病率呈现日益上升的趋势。根据抽样调查,心脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。近年来我国居民每年因脑卒中死亡人数近200万,死亡率为140.3/10万,占总死亡的22.8%,随着国人生活水平的提高,颈动脉硬化在我国也将越来越多,每年新增病例大约150万。脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点。同时,严重影响患者劳动能力,给患者家庭带来较大经济负担。

缺血性卒中是最常见的卒中类型,2003年王志静调查结果显示,脑梗死占全部脑卒中的80.51%,超过70%的缺血性脑卒中发生于65岁以上的人群。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3%~5.2%,3个月时病死率9.6%,死亡/残疾率为37.1%,1年病死率11.4%~15.4%, 死亡/残疾率33.4%~44.6%。短暂性缺血(TIA) 5年内引起卒中30-35%,第1年为10% ,之后以每年6%递增。

根据人群调查结果显示,大约22%的缺血性卒中是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌肉结构不良等,其它病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。约90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化所致。

颈动脉狭窄治疗目前主要有药物治疗、手术治疗、介入治疗。许多颈动脉狭窄的患者单纯通过内科保守治疗仍无法避免卒中的发生。颈动脉分叉部粥样硬化斑块形成引起的缺血性卒中比较常见,由于斑块形成导致颈动脉狭窄,脑血流减少到临界状态以下从而导致低灌注脑梗死,或者斑块坏死、脱落、表面溃疡,脱落的斑块颗粒顺血流可阻塞各级脑血管,同时溃疡表面可有血栓形成,大的碎片、血栓脱落随血流漂流到脑部阻塞较大的脑动脉导致卒中,小的血凝块脱落也会造成小卒中及卒中发作,另外、斑块内出血可能造成颈内动脉突然闭塞,造成严重卒中或大面积脑梗死,甚至危及生命。

预防颈动脉分叉部粥样斑块形成引起的缺血性卒中,颈动脉内膜切除术是去除斑块、治疗狭窄的最佳选择。颈动脉的狭窄治疗方法有颈动脉内膜剥脱术、颈动脉内膜剥脱术+补片重建术、反转式内膜剥脱术、颈动脉支架置入术等很多种方法。颈动脉内膜剥脱术要求暴露颈侧部,暂时夹闭颈动脉远端和近端,然后切开颈动脉,清除堵塞血管的“垃圾”,使颈动脉内壁光滑、内径恢复正常大小。由于切除了增厚的动脉内膜和粥样硬化斑块,使脑血管得以疏通,脑供血得以改善,同时也切断了栓子产生的来源。

CEA在美国从上个世纪就已经开始实施,但是限于当时条件,直到1968年以后,美国开始大范围实施CEA手术,手术量的逐渐增加,与此对应的是,美国脑中风病人的死亡率逐渐降低。目前,在欧美采用颈动脉内膜剥脱术,已成为动脉硬化性颈动脉狭窄的常规治疗方法,欧美在八十年代开展的两项大规模实验对照表明,颈动脉内膜剥脱术可降低70%以上有症状狭窄和男性60%以上无症状狭窄患者中风的危险性,颈动脉狭窄70%以上的人采用颈动脉内膜剥脱术治疗后,发生中风的比例比单纯药物预防下降了约2/3。2004年,美国实施CEA手术20万例,每年通过CEA能避免约11万例卒中发生。至今全球已完成CEA手术超过一百万例。欧美国家的 NASCET, ACST 等临床试验证实颈动脉内膜剥脱术(CEA)是颈动脉狭窄的治疗金标准。但是颈动脉已经完全闭塞或已经出现不可逆转的严重脑卒中颈动脉狭窄修复则失去了意义。因此早期发现、早期治疗是关键。近期我科室拟开展颈动脉内膜剥脱术,对于40岁以上的人群,如果出现头晕、眼前发黑、肢体无力、麻木、言语不利等症状,建议立即去医院进行颈动脉超声筛查,根据检查结果决定进一步处理措施。

由于CEA是通过外科方法直视下彻底去除颈动脉内的斑块,通畅管腔内的血流,从而恢复大脑的供血。从某种程度上讲,它去除了中风的元凶,起到了避免中风发作的作用。已发生脑中风的患者,如果尽早实施这项手术恢复脑部供血,受损区域脑组织的功能也是可以恢复的。这与以往内科的溶栓治疗相比,无疑又多了一种很好的治疗选择,且溶栓治疗需要把握时间窗,脑细胞耐受缺氧的时间有限,一旦超出时间窗,脑细胞的坏死便会不可逆。而通过CEA则可以提前起到预防中风发作的作用。目前颈动脉内膜剥脱术就成为预防脑梗塞的一种标准手术,现在这一手术已经十分成熟,可以确保手术的安全。在显微镜下进行该手术效果确实,安全性较好。因此,CEA的应用前景应该是很乐观的。

在我国真正意义上的快速推广与普及还不到10年时间,2015年全国百家高级卒中中心共完成CEA 2587例,较2014年显著增加。但开展仍不容乐观,这与宣传不到位是相关的,同时国人对颈动脉内膜剥脱术的认识不够,也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。因此,医学专家呼吁,应加大脑血管疾病预防知识的科普宣传,向患者清楚告知颈动脉狭窄的危害,尽早清除颈动脉血管内的“垃圾”,降低脑梗塞发生的风险,以免在出现严重脑中风后才来就医而丧失最佳治疗时机。为此,2015年5月国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》正式发布,2016年11月25日国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室组织制定了《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》,明确将能开展颈动脉内膜剥脱手术作为必备要求。

随着我国社会生活水平的提高、生活方式的改变,动脉粥样硬化性疾病的发病率逐渐增高,颈动脉狭窄在临床上的检出率也逐年增多。在过去的10年中,我国的脑血管病发病率在逐年递增,2008年卫生部统计资料表明:心脑血管疾病已经成为我国首位致死因素。大力推广颈动脉内膜剥脱术,对防治脑卒中致残、致死等严重后果社会意义及经济意义重大,颈动脉内膜剥脱术会在我国继续得以发展和提高。因此,积极开展此项新业务,对提高患者健康水平及生存质量有深远意义。

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